接上级转交举报信息,经核实，2021年10月19日，文登区张家产镇董家店村村东西洋参加工厂内发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失不详。

威海市文登区人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关法律法规的规定，成立了由文登区应急管理局、威海市公安局文登分局、文登区总工会、文登经济开发区管委和张家产镇政府组成的威海市文登区威海市同方烘干供热设备厂“10·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。并邀请区纪委监委派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查明了事故瞒报情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

威海市同方烘干供热设备厂。统一社会信用代码：9137108157********，类型：个人独资企业，住所：山东省威海市文登区********，投资人：张**，成立日期：2011年06月13日，经营范围：金属烘干取暖设备加工。

（二）事故涉及单位基本情况

文登区张家产镇董家店村村东西洋参加工厂，厂房所有权人为张家产镇董家店****。实际经营者：于*军。该西洋参加工厂工商注册登记名称“文登区张家产镇参泉西洋参加工厂”，类型：个体工商户，经营者：于*，经营范围：西洋参种植、加工、销售。

2020年4月5日，于*、李*生与于*军签订了《工厂转让合同》，将工厂的经营权及房屋租赁、机器设备、生产物料、经营权益等转让给于*军。2020年9月29日，张家产镇董家店村村委会、于*、于*军签订了《厂房租赁合同转让协议》，将厂房租赁合同全部权利和义务转让给于*军。工厂转让后于*未注销“文登区张家镇参泉西洋参加工厂”，工商营业执照也未交给于*军使用。于*军误认为同一地址不能注册两个公司，接手后继续经营，未注册新的公司。

（三）人员伤亡情况

姜**，死者，男，出生日期：1974年12月30日，威海市文登区人。系威海市同方烘干供热设备厂设备安装工人。

（四）其他相关人员情况

1.张**，男，威海市文登区人，威海市同方烘干供热设备厂投资人。

2.于*军，男，吉林省集安市人，文登区张家产镇董家店村村东西洋参加工厂实际经营者。

3.唐*，男，威海市文登区文登营镇人，威海市同方烘干供热设备厂设备安装工人，事故发生当天与姜**、周**共同到于树军西洋参加工厂安装设备。

4.周**，男，威海市环翠区草庙子镇人，威海市同方烘干供热设备厂设备安装工人，事故发生当天与姜**、唐*共同到于*军西洋参加工厂安装设备。

（五）调查发现的其他情况

1. 2021年6月18日，威海市同方烘干供热设备厂与于*军签订了《设备定做合同》，合同约定由威海市同方烘干供热设备厂负责定做燃气烘参设备、烘干房聚胺脂保温门等并负责烘参房、吊顶、烘干车制作及改造等内容。

2. 2021年6月，于*军西洋参加工厂安装设备时不慎起火，南侧厂房屋顶部分彩钢瓦过火。

3. 事故发生后，因威海市同方烘干供热设备厂不认可与姜**生前存在劳动关系，死者姜**之妻于*玲、之女姜*欣向威海市文登区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2021年12月10日，威海市文登区劳动人事争议仲裁委员会《仲裁裁决书》（威文劳人仲案字〔2021〕第753号）认定，姜**生前自2011年6月13日至2021年10月23日与威海市同方烘干供热设备厂存在劳动关系。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过

2021年10月19日，威海市同方烘干供热设备厂工人姜**、唐*、周**3人到于*军西洋参加工厂安装烘干设备，15时30分许，当天安排的工程完成，唐*和周**提出收工回家，姜**提出把之前过火的南侧厂房外屋顶的彩钢瓦更换上，周**、姜**通过脚手架先爬上厂房西侧的小屋顶，再从小屋顶爬上南侧厂房屋顶，姜**站在厂房屋顶有坡度的彩钢瓦上，周**站在姜**左侧屋顶顶端梳理电钻和电源线，一会听到“啊”一声，扭头看到姜**站立的屋顶彩钢瓦上有一个窟窿，判断姜**是从被大火烧过的彩钢瓦上掉下去了。当时在地面的唐*刚爬到脚手架第二个阶梯，听到“扑通”一声响，回头看到姜**坠落至地面，躺在地上，赶紧过去查看，发现姜**耳鼻口都往外流血。上方屋顶被火烧过的彩钢瓦上出现一个大窟窿。

（二）救援处置情况

事故发生后，周**立即拨打120急救电话，并通知了张**，威海市中心医院救护车赶到后将姜**拉至医院救治。2021年10月23日，姜**抢救无效死亡，威海市中心医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记录死亡原因：脑疝、硬膜下血肿。

（三）事故上报情况

事故发生后，威海市同方烘干供热设备厂未向负有安全生产监管职责的部门和文登区应急管理局报告事故情况。

三、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

综合事故调查询问笔录等调查资料，事故调查组认为，姜**安全意识不强，从事登高作业时未佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，踩踏已经过火、支撑强度不够的彩钢瓦导致坠落是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因 

1.威海市同方烘干供热设备厂未依法落实安全生产主体责任，安全教育培训落实不到位，对员工外出进行安装等施工作业安全管理不到位。

2.于*军将设备设施制作、安装等项目发包给威海市同方烘干供热设备厂，未按照规定与其签订安全生产管理协议，未对其安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，履行安全管理责任不到位。

（三）事故性质 

经调查组认定，威海市同方烘干供热设备厂“10·19”一般高处坠落事故属于一般生产安全责任事故，威海市同方烘干供热设备厂存在瞒报行为，属于瞒报事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人处理建议

1.姜**，安全意识不强，从事登高作业时未佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，防护措施不到位，未有效识别岗位安全风险，导致发生高处坠落事故，对事故的发生负有直接责任。鉴于姜**在事故中死亡，不追究其相关责任。 

2. 张**，威海市同方烘干供热设备厂投资人。履行生产经营单位安全生产第一责任人职责不到位，导致发生生产安全事故。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第九十五条第（一）项的规定，对张**给予罚款其2020年度年收入40%的行政处罚。在事故发生后，未及时向负有安全生产监督管理职责的部门和文登区应急管理局等有关部门报告，存在瞒报行为。建议由文登区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项，结合《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号，2015年5月修改）第十三条第（二）项的规定，对张**给予罚款其2020年度年收入100%的行政处罚。

3.于*军，文登区张家产镇董家店村村东西洋参加工厂实际经营者。将设备设施制作、安装等项目发包给威海市同方烘干供热设备厂，未按照规定与其签订安全生产管理协议，未对其安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。根据国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函〔2007〕39号）中“生产经营单位和生产经营活动的认定：《安全生产法》所称的生产经营单位，是指从事生产活动或者经营活动的基本单元，既包括企业法人，也包括不具有企业法人资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其他生产经营主体；既包括合法的基本单元，也包括非法的基本单元”，于树军承租该西洋参加工厂、安装烘干设备等行为，属于为生产经营活动做准备，于*军虽然未为该西洋参加工厂办理营业执照，但是其具有生产经营单位的组织架构，属于未办理营业执照的生产经营单位，不同于法律定义中的自然人。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第一百零三条第二款规定，结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）》（鲁应急发〔2019〕72号）的规定，对于*军给予罚款4万元的行政处罚。

（二）对事故相关单位责任认定及处理建议

威海市同方烘干供热设备厂。未依法落实安全生产主体责任，安全教育培训落实不到位，对员工外出进行安装等施工作业安全管理不到位，对本次事故的发生负有责任。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第一百一十四条第（一）项，结合《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号，2015年5月修改）第十四条的规定，给予罚款人民币50万元的行政处罚。威海市同方烘干供热设备厂在事故发生后，未及时向负有安全生产监督管理职责的部门和文登区应急管理局等有关部门报告，存在瞒报行为，建议由文登区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项，参照原国家安全监管总局《关于印发〈安全生产行政处罚自由裁量标准〉的通知》（安监总政法〔2010〕137号）的规定，给予罚款人民币150万元的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）压紧压实企业安全生产主体责任

生产经营单位要切实加强安全生产主体责任落实，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任落实到岗位、人员；强化企业安全教育培训，强化警示教育，提升员工安全意识、安全技能，从根本上防范化解各类安全风险，一旦有事故发生，应及时向相关部门进行报告。

（二）全面加强企业危险作业安全管理

生产经营单位要严格落实《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》有关规定，强化对危险作业安全管理，落实企业安全生产责任制、岗位操作规程，定期开展法律法规、专业知识、安全技能、岗位风险教育培训，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能。对生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产职责，并对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

（三）认真落实安全生产监管责任

属地镇街、各行业安全监管部门和企业要深刻吸取事故教训，结合正在开展的安全生产专项整治三年行动和安全生产大检查工作，举一反三，认真组织开展安全生产大检查，强化重点行业领域风险隐患排查治理，以零容忍的态度坚决惩治安全生产违法行为，推动安全生产属地监管和行业监管责任有效落实，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

威海市文登区威海市同方烘干供热设备厂

“10·19”一般高处坠落事故调查组