4月25日，文登区政府新闻办公室举行专题新闻发布会，文登区医疗保障局相关负责人围绕医保报销政策和社会比较关注的“药价”问题进行解读，并回答记者提问。

一、多层次医疗保障体系有主体、有托底

目前医保报销政策实行的是以统筹地区为管理层级的政策体系，威海地区是从2015年7月1日起实行市级统筹，各项政策制度框架、政策项目设置、筹资和待遇基准要求也都从2015年7月1日起全市统一。

按照国家的制度设计，目前正在搭建并逐步完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

基本医疗保险制度就是目前已经运行多年、相对健全完善的职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险，这是主体保障制度，目前参保率已经达到全区97%以上的人口。

补充医疗保险制度是在基本医疗保险的基础上，对发生的符合规定的高额医疗费用给予的进一步保障的一项制度，这个文登区已经实现了出院时一单式直接结算。

医疗救助制度是对纳入到救助范围的救助对象比如特困人员、低保对象等经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受符合规定的自付医疗费用给予救助的一项制度，是一项托底措施。当然还有其他的比如离休人员医疗保障、优抚对象医疗保障、城市定制型商业补充医疗保险“威你保”等等，都是多层次医疗保障体系中的一部分。

二、参保人分情况享受相应的报销政策

无论是职工参保还是居民参保人员，待遇主要分三种情况：

首先，住院待遇从制度设计和实际发生的报销情况看，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工基本医保支付比例平均在80%以上，其中一级及以下医疗机构不低于85%，医疗费用最高限额为50万；居民基本医保支付比例二、三级医院在50%—70%之间，一级及以下医疗机构是80%，一档、二档的住院医疗费用最高支付限额分别为20万和30万。

其次，补充医疗保险也就是大病保险待遇，参保人员一个年度内发生的符合政策范围内住院（含门诊统筹）医疗费用，经基本医保报销后，职工医保自付1.8万以上、50万元以下部分给予分段70%—90%报销；居民医保自付1.8万元以上40万元以下分段给予60%—70%报销。

最后在门诊待遇上，无论是职工医保还是居民医保目前均已建立了普通门诊和门诊慢特病待遇政策。职工医保普通门诊在起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，参保职工的年度支付限额统一为1600元，起付线后支付比例一二三级医院在职职工分别是70%、60%、50%，退休人员增加5个百分点；居民基本医保普通门诊一二档缴费最高支付限额分别是200元、400元，威海本地要求是在一级医院申请备案，起付线后支付比例为50%。

同时，两项保险制度都建立了门诊慢病或慢特病制度，职工是79种，居民是87种，长期依靠药物治疗的参保患者只要经过鉴定符合准入条件都可以享受到相应的报销政策。

医疗救助是针对低保对象、特困人员等困难群体的一项政策，无论是在住院还是门诊报销上都予以一定倾斜支持。经过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后个人负担一般在20%左右。

三、“药价”持续降低群众直接受益

近几年国家和省市出台了很多好的政策，采取了一系列措施，越来越多的药品价格都大幅度进行了下调，这里从两个方面给大家解读一下。

除了中药饮片外，所有药品耗材销售均实行的是“零差率”政策。从2016年8月10日起，山东省公立医疗机构销售药品，就开始以实际购进价格为基础，实行“零差率”销售；销售中药饮片，以实际购进价格为基础，按顺加不超过25%的加价率制定销售价格。

从2019年12月10日起，威海市又全面取消全市各级各类公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格“零差率”销售。就是说公立医院药品和器械销售，购进价格是多少，卖给患者价格就是多少，不允许加价，中药饮片加价不超过25%。民营医院和药店销售药品实行自主定价，由市场自行调剂，并向社会公示药品价格。

实行集中带量采购措施，大幅度降低药械价格。集中带量采购，是国家医保部门综合全国公立医院对某个药品的使用量，与生产这种药品的企业实施谈判，以一定的采购量作保证，换取药企大幅度下调药品价格，这是一种利国利民利企的有效措施。

说白了就是一种团购，类似日常去买一种产品，一个人去买单价较高、不降价，一百个人去买可能不到原价的60%甚至50%就能买到。药品集采就是医保局代表全国医院与药企谈判，因汇集的需求量大，降价幅度也会非常大。

2019年区医保局成立以来，按照国家、省、市各级医保部门的统一部署，先后组织落实了10批次427种药品、10批次19大类医用耗材的集中带量采购，涉及糖尿病、高血压、肿瘤、关节、支架等常见慢性病和重大疾病使用的药品和耗材，平均降价超过50%，最高降幅达98%，节约医药费用支出1.4亿元。

例如，降糖药阿卡波糖（拜糖平），原价每盒61.29元，现价每盒7.51元，降幅达到87.7%；解热镇痛药对乙酰氨基酚片，原价每盒14.4元，现价每盒0.59元，降幅达到95.9%；髋关节耗材平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节耗材平均价格从3.2万元下降至5000元左右，中选产品平均降幅82%。

通过带量采购显著降低药品、医用耗材的价格，患者负担大大减轻，原来一盒药得几十甚至上百，一个支架、一个关节耗材上万，甚至几万，许多人负担不起，就不吃药、不治疗，造成病情恶化，现在通过集采大幅度降价之后，解决了治疗可及性的问题，这是老百姓最直接的获益。

四、作为参保人在就医过程中还应该注意的问题

广大就诊患者在就医中要结合自己的病情，实行分级诊疗。因为不同级别的医院，医保的报销比例是不一样的，低级别医院报销比例更高。

以居民医保一档缴费比例为例，一级医院住院报销80%，二级医院住院报销60%，三级医院住院报销50%，住院期间患者的医疗费用和使用的药品都按上述比例报销，造成在不同级别医院住院和用药患者的花费是不同的。

例如患者因病住院，合规医疗费用（即纳入医保报销范围的医疗费用）10000元，在一级医院可报销8000元，在二级医院可报销6000元，在三级医院可报销5000元；再比如住院用药，患者使用阿托伐他汀钙片，每盒1.68元，在一级医院享受80%的报销比例，能报销1.34元，在三级医院享受50%的报销比例，只能报销0.67元。

所以说，小病尽量在基层医院治，既治好了病，又少花钱，小病去大医院治疗效果差不多，额外多花钱。

还需要明确一点，基本医保保基本，而不是所有疾病、所有检查、所有费用，这个在2020年中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发5号文）中，就已经明确，要“坚持应保尽保、保障基本”，“尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”。

这是基本医保的原则，也是由我们所处的发展阶段决定的。所以基金支付的范围，必须按照国家和全省规定统一的药品、诊疗项目和医疗服务设施目录支付范围来支付。

另外，从就医的情形上来讲，国家已经明确规定了基金不予支付的范围。包括应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，境外就医的，体育健身、养生保健消费、健康体检，等等。这些情形基本医疗保障基金都不予支付，大家要切实记住。

还有，大家一定要在合理合规的情形下使用好医保基金，要结合《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，避免“一般违法”，比如住院过程中的分解住院、挂床住院；在提供医药服务过程中的过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，以及为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等等。

另外一种是更严重的骗取医保基金的违法行为，称为“骗保”，就是指以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行为，这些行为在以往屡有发生，其中既有医疗机构的问题，但也有部分患者提出的个人要求，都属于违法行为，都纳入基金监管范围，对性质严重的，尤其是构成骗保行为的，不但要追回基金、处以罚款，暂停协议或联网结算，严重的将予以刑事追究。

已经有过这样的案例，2016年底一名患者因与他人打架受伤，但住院时虚构在家摔倒，在医院使用医保基金报销了4万余元，2018年公安机关立案查处，最终判决诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓期两年执行，退回医保基金并处罚金4万。

五、其他工作

最后需要提醒广大参保人员，2023年度的集中参保扩面工作将于4月底结束，经初步摸排，还有少部分居民因各种原因还未参保缴费，请大家抓紧时间。

5月1日起缴费的将有3个月的待遇等待期，一旦发生大病，将会影响你的报销的。大家可以通过微信小程序“山东税务社保费缴纳”小程序或村居、社区网格员、镇办便民服务大厅、医保大厅、税务大厅工作人员协助你参保缴费

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