2024年6月26日22时55分，威海宏鑫物流有限公司在进行轮胎转运作业时，发生一起车辆伤害事故。事故造成1人受伤，2024年7月3日，伤者医治无效死亡，涉事企业于2024年7月3日向南海新区管委和文登区应急管理局报告了事故情况，涉嫌迟报。直接经济损失约200万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号，2022年4月25日经山东省人民政府令第349号修订）等有关法律法规的规定，文登区人民政府于7月9日成立了由区应急管理局、公安分局、区工业和信息化局、南海新区管委、区总工会等单位组成的威海文登威海宏鑫物流有限公司“6·26”一般车辆伤害事故调查组，同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对该事故进行调查。经初步调查，发现该事故中涉事叉车属于特种设备。2024年9月4日，文登区人民政府办公室研究决定，将威海文登威海宏鑫物流有限公司“6·26”一般车辆伤害事故调查组调整为由区市场监管局牵头，公安分局、工业和信息化局、应急管理局、人力资源和社会保障局、总工会、南海新区管委参加，以下简称事故调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，并对有关责任单位、责任人员提出了处理建议，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，威海宏鑫物流有限公司“6·26”一般车辆伤害事故是一起因现场员工违章操作导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.事故发生单位概况

威海宏鑫物流有限公司（以下简称宏鑫公司）。统一社会信用代码：91371000MA********；法定代表人：李*；注册资本：100万人民币；成立时间：2022年09月21日；住所：山东省威海经济技术开发区凤鸣路**。经营范围：一般项目：国内货物运输代理；装卸搬运；运输货物打包服务；道路货物运输站经营；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；轮胎销售；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；供应链管理服务；运输设备租赁服务；仓储设备租赁服务；互联网数据服务；物料搬运装备销售；航空运输货物打包服务；休闲娱乐用品设备出租；游艇租赁；体育用品设备出租；船舶租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；小微型客车租赁经营服务；货物进出口；技术进出口；进出口代理；橡胶制品销售。

2023年4月1日，宏鑫公司与某轮胎公司（以下轮胎公司）签订了《租赁合同》，将位于威海市南海新区某基地1-4号分拣车间（包括叉车充电区、室外硬化区域及以上区域内设备、设施）全部租赁给宏鑫公司，用于轮胎储存、发运等作业。租赁期限自2023年4月1日至2024年12月31日，在《租赁合同》中约定了由轮胎公司保证出租厂房门窗屋顶完好、消防设施等齐全，宏鑫公司是承租厂房的管理主体，负责承租区各项管理工作，对承租区内人员人身安全及财产安全负责。

2.涉事叉车基本情况

事故涉及叉车生产厂家：林德（中国）叉车有限公司，产品型号：CPDT，产品编号：C11275******，自重：3475kg，额定起重量：1600kg，动力方式：电动，空载最大运行速度：15.8km/h，设备代码：5110102042019*****，产权单位：威海路易机械设备有限公司（以下简称路易机械）。路易机械为叉车办理了使用登记，登记证编号：车11鲁K034**（22），车牌号：场内鲁K·A46**。2023年9月6日，威海市特种设备检验研究院对该叉车进行了定期检验，检验报告编号：WHCCD2023-07****，检验结论：合格，下次检验日期：2025年9月。

2022年9月30日，路易机械与威海先行供应链管理有限公司（以下简称先行公司）签订《租赁合同》，约定由路易机械向先行公司出租8台叉车，租赁期限36个月，其中包含6台林德1.6吨三支点电动平衡重叉车E16C（含备电）。

2022年9月30日，先行公司与宏鑫公司签订《租赁合同》（合同编号：2022100****），约定由先行公司向宏鑫公司出租12台叉车，租赁期限24个月，要求出租车辆为全新叉车，升高6220cm，承载1.6吨。宏鑫公司占有和使用叉车，承担产生的责任、风险和费用，负责对设备做正常的点检和清洁。该涉事叉车为先行公司转租给宏鑫公司使用的叉车。

3.叉车叉装轮胎转运作业情况

轮胎公司的货物轮胎通过连廊运输至宏鑫公司承租的分拣车间，龙门将连廊运输来的轮胎按型号、类别自动进行分拣，存放在货架中，叉车司机驾驶叉车将承装轮胎的货架叉装转运到车间内外不同的存放区域进行堆垛储存。宏鑫公司负责轮胎的日常仓储、发运安排、叉运装车、标签粘贴、加盖二检印章、轮胎包装、退库配合、室外轮胎管理等工作。叉车叉装轮胎转运作业贯穿在整个仓储、装车、发运作业中。轮胎公司派驻龙门操作员负责巡检、处理龙门设备异常情况。工厂厂区内使用的叉车属于特种设备，叉车司机应持有《特种设备安全管理和作业人员证》，作业项目：叉车司机。

4.相关从业人员情况

1.秦*海，男，45岁，黑龙江省嫩江县人，宏鑫公司叉车司机，持有《特种设备安全管理和作业人员证》，证书编号：232622********1918，作业项目：叉车司机，有效期至2027年4月。

2.曲*勇，男，48岁，山东省荣成市人，宏鑫公司叉车主管兼安全员，主要负责给叉车司机安排具体工作，检查员工是否存在违规操作情况。

3.王*，男，49岁，山东省荣成市人，宏鑫公司主要负责人、经理，实际负责公司的全面管理工作。

4.姜*燕，女，37岁，山东省威海市文登区人，轮胎公司派驻宏鑫公司龙门操作员，负责巡检、处理龙门设备异常情况，在事故中受伤，经医治无效死亡。

（二）事故发生单位安全管理情况

宏鑫公司编制了安全生产责任制度、安全教育培训管理制度、特种设备管理制度、特种（设备）作业人员管理制度等内容的安全生产管理制度汇编，以及叉车安全操作规程、特种设备安全岗位责任清单等安全生产相关资料，资料证实叉车司机岗位有完整的安全操作规范和岗位安全要求。宏鑫公司提交了围绕叉车安全操作规程、叉车事故案例、机动车辆事故现场应急处置方案组织的培训记录、演练记录等资料，证实叉车司机秦*海接受了教育培训。宏鑫公司与轮胎公司签订了《租赁合同》，约定了宏鑫公司作为承租厂房的管理主体，负责承租区各项管理工作，对承租区内人员人身安全及财产安全负责。

宏鑫公司法定代表人李*在荣成还有其他公司，不参与宏鑫公司实际管理，聘请王*担任经理，作为主要负责人负责宏鑫公司的全面管理工作。

（三）事故发生经过

2024年6月26日秦*海上中班，时间为15时30分-23时30分。22时55分许，秦*海在1号车间驾驶叉车对叉装的轮胎进行转运，在两排货架间倒车行驶至与车间内通道构成的偏十字路口，与此同时，姜*燕沿车间通道由西向东步行至该路口。秦*海驾驶叉车倒车行进时，头转向右后方观察，未观察到行至叉车左后方的姜*燕，叉车左后侧碰撞姜*燕，致其跌倒，后脑着地受伤。

二、事故应急处置和评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，秦*海立即电话报告了在宿舍休息的叉车主管兼安全员曲*勇，曲*勇向同在宿舍的主要负责人、经理王*报告了事故有关情况，两人一起赶到现场处理相关事宜。

7月3日，姜*燕死亡后，宏鑫公司向南海管委和文登区应急局分别做了报告。文登区应急局接报后对有关信息进一步核实，随后逐级上报。

（二）事故现场应急处置情况

秦*海发现姜*燕倒地受伤后，立即向叉车主管曲*勇电话汇报，然后赶紧拨打了120急救电话和110报警电话。23时26分，宋村卫生院救护车赶到现场，将姜*燕送往威海市中心医院抢救，7月3日，姜*燕家属见医治无望放弃治疗，11时10分，姜*燕临床死亡。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，宏鑫公司积极做好姜*燕家属安抚工作。双方经协商达成一致，已完成抚恤善后工作。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，宏鑫公司启动了应急预案响应，现场人员立即组织现场救援并及时拨打“120”急救电话，但未在规定时限内向有关部门报告事故情况，涉嫌迟报。南海管委、文登区应急管理局、文登区政府先后接到事故报告后，组织人员及时有序开展事故信息上报等工作。经妥善处置，该事故未发生次生灾害，未产生社会舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因

宏鑫公司叉车司机秦*海安全意识不强，驾驶叉车时疏于观察，撞倒刚通过路口的姜*燕，导致事故发生。

姜*燕安全意识不强，对叉车行驶路线未准确判断，没有避让正在行驶的叉车。

（二）间接原因

1.宏鑫公司对叉车作业人员教育培训落实不力，员工在操作中未落实教育培训要求。

2.宏鑫公司对厂区内风险辨识不细不全，对车间内人员和车辆同时通行可能存在的风险未有效辨识，未制定相应的风险管控措施。

四、责任认定及处理建议

（一）责任人员

1.秦*海，叉车司机，安全意识不强，违反公司管理制度，驾驶叉车作业时未认真观察、瞭望，撞倒姜*燕，对事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全”，建议由文登区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条“违反本法规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故的，吊销相关人员的资格”处理。同时，是否追究其它法律责任依据调查结果确定。

2.姜*燕，轮胎公司派驻宏鑫公司龙门操作员，安全意识不强，鉴于其已经死亡，不再追究其相关责任。

3.曲*勇，宏鑫公司叉车主管兼安全员，履行叉车安全员职责不到位，未能有效纠正和防范违规作业行为。建议由宏鑫公司按照公司有关规定予以处理。

4.王*，宏鑫公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未能有效辨识厂区内安全风险，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责”的规定，建议由文登区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；……：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

事故发生后，未按照规定时限及时向有关部门报告，涉嫌迟报，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第七十条第三款“与事故相关的单位和人员不得迟报、谎报或者瞒报事故情况，不得隐匿、毁灭有关证据或者故意破坏事故现场”，建议由文登区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条“发生特种设备事故，有下列情形之一的，……对主要负责人处一万元以上五万元以下罚款……：（二）对特种设备事故迟报、谎报或者瞒报的”的规定，给予其一万元以上五万元以下罚款的行政处罚。

（二）责任单位

宏鑫公司，落实企业安全生产主体责任不到位，叉车作业人员教育培训落实不到位，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责”，建议由文登区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款”的规定，给予其十万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。

事故发生后，未按照规定时限及时向有关部门报告，涉嫌迟报，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第七十条第三款“与事故相关的单位和人员不得迟报、谎报或者瞒报事故情况”，建议由文登区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条“发生特种设备事故，有下列情形之一的，对单位处五万元以上二十万元以下罚款：……（二）对特种设备事故迟报、谎报或者瞒报的”的规定，给予其五万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。

五、事故主要教训

一是员工安全意识淡薄。企业从业人员对公司安全管理制度未能严格落实，违章作业行为时有发生。

二是宏鑫公司风险辨识不细不全。对车间内人员和车辆同时通行可能存在的风险未有效辨识，未采取风险管控措施防范事故发生。

六、事故整改和防范措施

（一）切实落实企业主体责任。生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规和标准规范，建立完善安全生产规章制度，并依据安全生产法律法规、规章制度等要求对从业人员开展安全生产教育和培训，提升员工安全意识，建立完善岗位安全操作规程，落实岗位安全责任。

（二）提升叉车安全技防手段。建议企业通过在叉车安装物联网设备，实现人脸识别、电子“围栏”、电子感应、超速预警等，对司机无证上岗、超速、未系安全带、前后有障碍物等行为进行预警监测，实现对叉车运行全天候检查，切实降低叉车使用过程中的风险，有效预防事故发生。

（三）切实落实安全监管责任。各负有安全生产监督管理职责的部门加大对企业的检查指导力度，帮助督促各行业、领域内企业加强风险辨识，加强隐患排查治理，依法依规开展安全生产教育培训和应急演练，不断提升企业安全条件和管理水平。