2023年11月22日15时55分，格而（上海）焊接技术有限公司堆焊车间在进行气刨作业时，发生一起物体打击事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约265万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号，2022年4月25日经山东省人民政府令第349号修订）等有关法律法规的规定，文登区人民政府于11月23日成立了由区应急管理局、公安分局、区工业和信息化局、经济开发区管委、区总工会等单位组成的威海文登格而（上海）焊接技术有限公司“11·22”一般物体打击事故事故调查组（以下简称调查组），同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，并对有关责任单位、责任人员提出了处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，威海文登格而（上海）焊接技术有限公司“11·22”物体打击事故是一起因现场员工未落实安全保障措施导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1．事故发生单位概况

格而（上海）焊接技术有限公司（以下简称格而（上海）公司），统一社会信用代码：9131011559********；法定代表人：王**；注册资本：人民币100万元整；成立时间：2012年2月17日；住所地：上海市浦东新区********；经营范围：焊接技术领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务，钢材、金属材料、建材、木材、石材、化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、五金交电、机电设备、日用百货、铁矿石（除专控）、钢材、五金材料、建材的销售，建筑装饰装修建设工程设计与施工，普通道路货物运输代理、实业投资。格而（上海）公司在该项目中主要从事焊接技术领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务。

格而（上海）公司与威海天润机械科技有限公司于2023年1月1日签订了《租赁合同》与《框架合同》，租赁位于山东省威海市文登区********的堆焊车间用于模具焊接业务，租赁期限为2023年1月1日至2024年1月1日，在《框架合同》的附件《安全/环保管理协议》中约定了由格而（上海）公司对其施工范围内的安全生产全面负责。

2．涉事模具基本情况

涉事模具主体长1.45米、宽0.45米、厚0.39米，合金钢材质，重约2吨。下方耳边长0.15米，厚0.07米。

3．气刨作业情况

气刨作业为模具清理的第一道工序，气刨作业需采用气刨枪进行操作，气刨枪的中间有一个夹钳，夹钳一侧是化模焊，一侧是风机枪管。作业时，需要将模具倚靠在固定位置，放置稳固后，一边采用化模焊将模具里的合金钢材液化，一边用风机枪管将被液化后的合金钢材吹掉，以起到将模具清理干净的效果。气刨作业属于焊接、热切割作业，从业人员须持有焊接与热切割作业特种作业操作证。

4．相关从业人员情况

吴**，男，43岁，江苏省仪征市人，2023年11月18日，由格而（上海）公司委派至该项目从事模具及机械设备部件的焊接维修工作，持有焊接与热切割作业特种作业操作证，有效期限2020年11月13日至2026年11月12日，2023年9月24日在江苏省应急管理厅完成复审。

金*，男，30岁，黑龙江省齐齐哈尔市人，2023年11月18日，由格而（上海）公司委派至该项目从事模具及机械设备部件的焊接维修工作，同时负责该项目现场管理工作。

（二）事故发生单位安全管理情况

格而（上海）公司制定了焊接工序安全操作规范、气刨工序安全操作规范、堆焊标准作业指导书等安全生产相关资料，资料证实该工序有完整的安全操作规范。格而（上海）公司组织开展了安全教育培训，安全培训考试试卷等资料证实该项目员工均接受了教育培训且考核合格。格而（上海）公司与威海天润机械科技有限公司签订了焊接技术服务协议、租赁合同等资料，约定了双方安全生产职责分工。格而（上海）公司法定代表人王会刚委派金龙负责现场安全管理工作。

（三）事故发生经过

2023年11月22日下午，现场负责人金*安排吴**在车间东头第一气刨工位清理模具。作业过程中，吴**用吊具将模具移动至工位，斜靠在南侧铁模上进行作业。因未在模具底部用垫块支撑，致使模具倾倒，砸中正在作业的吴**。15时55分许，金*路过吴**工位时，发现吴**的头部被模具压在地上，然后立即呼喊车间内其他工友将吴**从模具下面拉出。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，金*立即向公司部门经理张**（在大连）报告了事故情况，张**接到报告后向王**（在上海）报告了事故情况，并启动公司突发事故应急预案响应。王**接到报告后立即联系吴**家属并于第二天从上海赶到现场处理相关事宜。金*向张**报告事故情况后，按照事故报告规定时限向文登经济开发区管委及文登区应急管理局分别进行了报告。文登区应急管理局接报后对有关信息进一步核实，随后立即向文登区委、区政府和威海市应急管理局、山东省应急管理厅报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

15时55分许，金*发现吴**后，呼叫车间其他工友将吴**从模具下拉出。15时58分，现场工人王*波拨打了120急救电话；威海市中心医院救护车赶到现场，对吴**进行抢救，后经抢救无效，确认吴**已经死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，格而（上海）公司积极做好吴**家属安抚工作。11月23日，双方经协商达成一致，完成抚恤善后工作，未发生影响社会稳定事件。

（四）事故应急处置评估

发现事故后，格而（上海）公司能够立即启动应急预案响应，现场人员立即组织现场救援并及时拨打120急救电话，按照相关规定逐级报告事故情况，各项处置工作符合相关法律法规要求。文登经济开发区管委、文登区应急管理局、文登区政府先后接到事故报告后，组织人员及时有序开展现场救援、事故信息上报等工作。经妥善处置，该事故未发生次生灾害，未产生社会舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：吴**在进行模具清理作业时安全意识不强，清理模具前未在待清理模具下方正确有效放置垫块，致使模具放置不够牢固稳定，在作业过程中模具发生倾倒被砸中头部。

（二）间接原因分析

事故间接原因是现场管理人员金*未认真检查车间内从业人员进行模具清理作业前的模具固定情况，没有及时发现、制止和纠正吴**未采取正确有效的防倾倒措施的行为。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）格而（上海）公司

落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未采取有效的技术、管理措施，确保及时发现并消除事故隐患。对动火危险作业现场安全管理不到位，未能确保从业人员遵守操作规程和安全措施有效落实。

（二）文登经济开发区管委

落实安全生产属地管理责任不到位，2023年以来未对格而（上海）公司进行监督检查，未及时发现格而（上海）公司在模具清理作业中落实相关安全生产制度不到位等问题隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任人员

1．吴**，男，格而（上海）公司委派至该项目的电焊工。在进行模具清理作业时安全意识不强，未对清理模具采取有效的防倾倒措施，使模具放置不稳固，在作业过程中模具发生倾倒，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，不予追究相关责任。

2．金*，格而（上海）公司委派至该项目的电焊工，同时负责该项目现场管理工作。对作业现场安全管理不到位，未能确保现场作业人员遵守操作规程和落实安全措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项“生产经营单位的安全生产管理人员应当制止和纠正违反操作规程的行为”的规定，对事故发生负有责任。建议由文登区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号，2024年3月1日起施行）第二十条第一项“事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入20%至30%的罚款”的规定，给予其2022年度年收入20%至30%罚款的行政处罚。

3．王**，格而（上海）公司法定代表人，未依法严格履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人应组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有主要领导责任。建议由文登区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号，2024年3月1日起施行）第十九条第一项“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入40%的罚款”的规定，给予其2022年度年收入40%罚款的行政处罚。

（二）责任单位

1．格而（上海）公司。安全生产主体责任落实不到位，未真正落实生产安全事故隐患排查治理制度，安全管理措施落实不到位，未及时发现并消除模具清理作业中存在的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定；在进行模具清理动火作业时，未确保从业人员遵守操作规程和落实安全措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”的规定，导致事故发生。建议由文登区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号，2024年3月1日起施行）第十四条“事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款”的规定，对格而（上海）公司依法依规予以50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。

2．文登经济开发区管委。未有效履行属地安全生产监管责任，对事故的发生负有监管责任，责成文登经济开发区管委向文登区人民政府作出书面检查。

六、事故主要教训

一是员工安全意识淡薄。员工吴**在学习过公司《焊接工序安全操作规范》、《气刨工序安全操作规范》等规范性文件的情况下仍存在侥幸心理，未严格落实公司安全生产规章制度，导致事故发生。

二是派出单位安全巡查检查不到位。事故发生当天下午，现场管理人员未及时对各操作工位进行安全巡视，未发现员工岗位安全操作规程不落实的问题。

三是格而（上海）公司用工管理混乱。格而（上海）公司在用工时没有形成固定的班组，而是随机临时抽调员工组成，员工之间不熟悉，易出现管理缺陷。

七、事故整改和防范措施

（一）切实落实企业主体责任。生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规和标准规范，建立完善安全生产规章制度，并依据安全生产法律法规、规章制度等要求对从业人员开展安全生产教育和培训，提升员工安全意识，建立完善岗位安全操作规程，落实岗位安全责任。

（二）切实提升隐患排查治理能力水平。属地镇街及行业监管部门要加强安全监督管理工作，努力提升安全生产指导服务能力水平，督促指导企业防风险、查隐患。真正落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，定期开展风险分析研判等工作，形成工作合力。

（三）切实提升企业安全管理水平。督促企业依法依规开展安全生产教育培训和应急演练，加强隐患排查治理，严格现场管理。严格落实岗位安全生产责任制，不断提升企业安全条件和管理水平。