2024年1月4日中午12时43分许，威海润通减震科技有限公司密炼车间在清理密炼机挤胶时发生一起一般机械伤害事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约119万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号，2022年4月25日经山东省人民政府令第349号修订）等有关法律法规的规定，文登区人民政府于1月9日成立了由区应急管理局、公安分局、区工业和信息化局、区人力资源和社会保障局、经济开发区管委、区总工会组成的威海文登威海润通减震科技有限公司“1·4”一般机械伤害事故事故调查组（以下简称调查组），同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，并对有关责任单位、责任人员提出了处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，威海文登威海润通减震科技有限公司“1·4”一般机械伤害事故是一起因现场员工违章作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1．事故发生单位基本情况

威海润通减震科技有限公司（以下简称润通减震公司），统一社会信用代码：91371081MAxxxxxxxx；法定代表人：于xx；注册资本：贰仟万元整；成立时间：2020年9月29日；住所：山东省威海市文登经济开发区xxxxxx；经营范围：金属结构制造；汽车零部件及配件制造；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术装让、技术推广；橡胶制品销售；机械设备销售；机械设备研发；模具制造；模具销售；橡胶制品制造。

2023年1月1日，威海市润通橡胶有限公司（甲方，以下简称润通橡胶公司）与润通减震公司（乙方）签订租赁合同，将甲方位于文登经济开发区xxxxxx胶囊混炼车间租赁给乙方，用于为空簧产品供胶。合同中责任条款明确了甲方原胶囊混炼工序的场地、设备、人员一并租给乙方，全部由乙方统一管理，但人员工资与社会保险在租赁期内由甲方代发代缴，在乙方租金中一并支付。乙方自行做好现场管理并承担在租赁场所内发生的所有事故责任。

2．涉事设备基本情况

涉事涉备为密闭式炼胶机，型号：XM-160×（4～40）E；生产厂家：大连橡胶塑料机械股份有限公司；生产日期：2016年3月；购置时间：2016年5月。销售方：大连营辉机械制造有限公司。设备工况要求：进线电压380V±5%，频率50Hz，工作环境温度5—40℃，相对湿度≤60%，海拔≤1000M；正常工作时噪音≤85dB。事故当天，该密炼机在正常工况下工作。

3．密炼工艺流程基本情况

密炼工序是轮胎制造的第一道工序，胶料与配合剂从加料斗加入密炼室，装料完毕将加料门关闭，压料装置有压砣压下，对物料进行加压。密炼室内两个转子以不同的速度相向回转，使被加工物料在转子间隙中、转子与密炼室壁的间隙中，以及转子与压砣和卸料门的间隙中受到不断变化的剪切、撕拉、搅拌、折卷和摩擦等强烈捏炼作用，使胶料温度升高，产生氧化断链，增加可塑度，或使配料分散均匀，从而达到塑炼或混炼的目的。胶料炼好后，卸料门打开，胶料由密炼室的下部排料口排出。

4．相关从业人员基本情况

许xx，润通减震公司胶囊混炼车间混炼班组密炼机操作工，2023年初到润通减震公司工作。

谭x，润通减震公司胶囊混炼车间混炼班组密炼机操作工，2023年初到润通减震公司工作。

杨x，2020年12月到润通减震公司工作，2021年7月任润通减震公司总经理，兼任公司安全生产管理人员。

于xx，中共党员，润通减震公司、润通橡胶公司法定代表人。持有《安全培训合格证书》，发证单位：威海科安安全技术服务有限公司；初次发证日期：2019年10月18日；换证日期：2026年10月17日；证书编号：37063219630122xxxx。

（二）事故发生单位安全管理情况

润通减震公司制定了《全员安全生产责任清单》，明确了公司各岗位安全生产职责。制定了《设备安全操作规程》，明确了密炼机、开炼机安全操作规程。制定了2023年年度培训计划，并按照计划开展了规章制度、安全操作规程、开工第一课等相关培训和考试。定期开展了设备日常检点、日常安全检查和综合检查，并建立了相关记录和台账。制定了《生产安全事故应急预案》，分别于2023年6月22日、8月15日组织员工开展了灼烫事故、机械伤害事故现场处置应急演练。

（三）事故发生经过

2024年1月4日12时35分左右，润通减震公司密炼机操作工许xx、谭x在胶囊混炼车间三楼的混炼操作间工作，看到密炼机门无法关闭的指示灯在闪，然后许满臣下到平台下层处理粘在密炼机门上的橡胶，谭x在上层操作台操作控制开关，许xx处理一次让谭x操作关门试一次，连续试了几次密炼机门仍无法关闭。谭x听到许xx说了一声“好”后，就操作控制柜开关关闭密炼机的门，过了一会谭x没看见许xx上来，在现场的学徒工田xx喊挤到人了，谭x赶紧跑到下层平台查看，发现许xx脚朝北面朝上躺在平台上，头部在密炼机里。谭x碰了碰许xx的腿，发现许xx没有反应。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

12时43分，谭x发现许满臣受伤倒地后，立即呼喊楼下工友过来施救，并电话报告了胶囊混炼车间副主任李x。12时44分，李x接到报告后立即赶到现场，同时启动公司突发事故应急预案响应，并向车间主任武xx报告了事故情况。武xx接到报告后，立即赶到现场了解事故情况，做好现场处置，于13时06分向润通减震公司法定代表人于xx、总经理杨x分别报告了事故情况，同时联系了许xx家属。于xx接到报告后，安排办公室工作人员杨xx于13时30分许，分别向文登经济开发区管委和文登区应急管理局报告了事故情况。文登区应急管理局接报后立即对有关信息做进一步核实，随后向文登区委、区政府和威海市应急管理局、山东省应急管理厅报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

12时43分，谭x发现许xx受伤倒地后，立即呼喊楼下工友前来帮助施救；12时44分，赶来施救的工友张xx拨打了120急救电话；12时57分，文登区中西医结合医院急救车到达现场，对许满臣进行抢救。13时05分，经医护人员抢救无效，确认许xx死亡。文登开发区管委、文登区应急管理局接到报告后立即组织人员到达事故现场，指导现场救援及善后抚恤工作。

（三）事故善后情况

事故发生后，润通减震公司积极做好许满臣家属安抚工作，双方经协商达成一致，完成抚恤善后工作，未发生影响社会稳定事件。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，润通减震公司能够立即启动应急预案响应。按照公司的《生产安全事故应急预案》，立即组织现场救援并及时拨打120急救电话。按照相关规定逐级报告事故情况，各项处置工作符合相关法律法规要求。文登经济开发区管委、文登区应急管理局、文登区政府先后接到事故报告后，组织人员及时有序开展现场救援、事故信息上报等工作。该事故处置妥善，未发生次生灾害，未产生社会舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：润通减震公司员工谭x、许xx安全意识不强，违反了公司《设备安全操作规程》中密炼机安全操作规程第12条第3项“密炼机下料门挤胶、运输带挤胶、胶料粘连必须停机处理，一人操作，一人监护，同时确认无误后，方可开机继续生产”的规定，在清理密炼机下料门胶料粘连的过程中，未按照规定一人操作、一人监护，未经同时确认无误后就开机，导致许满臣被密炼机下料门挤压。

（二）间接原因分析

事故间接原因是：润通减震公司落实企业安全生产主体责任不到位，开展隐患排查工作中侧重于对设备设施的安全状态进行检查，对员工违章作业等不安全行为检查不细不实，在2023年全年的日常安全检查中均未发现员工违反《设备安全操作规程》的违章操作行为。密炼机设备本质安全水平不高，作业人员在清理下料门粘胶时，设备未能实现自动联锁停机。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）润通减震公司

教育培训不到位，未针对员工违章作业安全风险制定并落实有针对性的教育培训计划，导致从业人员未严格遵守操作规程和安全措施，导致事故发生。落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未采取有效的技术、管理措施，确保及时发现并消除员工违反《设备安全操作规程》的事故隐患。

（二）文登经济开发区管委

落实安全生产属地管理责任不到位，2023年以来对润通减震公司开展监督检查中未及时发现润通减震公司风险管控措施制定落实不到位等问题。

（三）文登区工业和信息化局

落实安全生产行业管理责任不到位，指导督促润通减震公司加强安全生产管理工作不到位，组织实施轮胎及橡胶制品行业规范管理工作不细致，未能及时发现橡胶制品行业使用的密炼机设备本质安全水平不高问题。

（四）文登区应急管理局

落实安全生产直接监管责任不到位，未及时发现润通减震公司风险管控措施制定落实不到位等问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任人员

1. 许xx，润通减震公司胶囊混炼车间混炼班组密炼机操作工。安全意识不强，在清理密炼机下料门胶料粘连的过程中，未按照公司《设备安全操作规程》进行作业，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的相关规定，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，不予追究相关责任。

2. 谭x，润通减震公司胶囊混炼车间混炼班组密炼机操作工。在清理密炼机下料门胶料粘连的过程中，未按照公司《设备安全操作规程》进行作业，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的相关规定，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的相关规定，建议由润通减震公司对谭x进行批评教育并依照公司规章制度给予处理。

3. 杨x，润通减震公司总经理，负责润通减震公司的安全生产工作。对公司安全生产状况进行经常性检查不到位，未能及时发现、制止和纠正从业人员违反设备安全操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构和安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的相关规定，对事故发生负有管理责任。建议由文登区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号，2024年3月1日起施行）第二十条“事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20%至30%的罚款”的规定，给予其2023年度年收入20%至30%罚款的行政处罚。

4. 于xx，润通减震公司法定代表人，未依法严格履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人应组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有领导责任。建议由文登区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号，2024年3月1日起施行）第十九条第一项“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入40%的罚款”的规定，给予其2023年度年收入40%罚款的行政处罚。

（二）责任单位

1．润通减震公司。未针对员工违章作业安全风险制定并落实有效管控措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施”的相关规定；未采取有效的技术、管理措施，确保及时发现并消除员工违反《设备安全操作规程》的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程……”的规定，导致事故发生。建议由文登区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号，2024年3月1日起施行）第十四条“事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：……（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款”的规定，对润通减震公司依法依规予以50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。

未严格落实安全生产主体责任，总经理杨勇未经安全生产培训合格从事安全生产管理工作，违反了《生产经营单位安全培训规定》（2006年1月17日国家安全生产监督管理总局令第3号公布，自2006年3月1日起施行；根据2013年8月29日国家安全生产监督管理总局令第63号第一次修正，根据2015年5月29日国家安全生产监督管理总局令第80号第二次修正）第四条第五款“未经安全培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。建议由文登区应急管理局依据《生产经营单位安全培训规定》第三十条：“生产经营单位有下列行为之一的，由安全生产监管监察部门责令其限期改正，可以处 5 万元以下的罚款；……（二）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训或者未如实告知其有关安全生产事项的；……”的相关规定，对润通减震公司依法依规予以五万元以下罚款的行政处罚。

2．文登经济开发区管委。未有效履行属地安全生产监管责任，对事故的发生负有监管责任，责成相应监管科室（部门）向文登经济开发区管委作出书面检查，责成文登经济开发区管委向文登区人民政府作出书面检查。

3．文登区工业和信息化局。未有效履行行业安全生产管理责任，对事故的发生负有责任，责成相应监管科室（部门）向文登区工业和信息化局作出书面检查，责成文登区工业和信息化局向文登区人民政府作出书面检查。

4．文登区应急管理局。未有效履行行业安全生产直接监管责任，对事故的发生负有监管责任，责成相应监管科室（部门）向文登区应急管理局作出书面检查，责成文登区应急管理局向文登区人民政府作出书面检查。

六、事故主要教训

一是企业从业人员教育培训不到位。从业人员在经过企业组织对《员工安全生产职责》《设备安全操作规程》等规章制度教育培训后仍存在侥幸心理，违反公司设备安全操作规程，导致事故发生。

二是企业日常安全检查存在盲区。企业日常隐患排查侧重于对设备设施的安全状态进行检查，对员工违章作业等不安全行为检查不细不实，在2023年全年的日常安全检查中均未发现员工违反《设备安全操作规程》的违章操作行为。

三是企业设备本质安全水平有待提高。企业存在机械伤害事故风险的生产设备关键部位未能实现自动联锁停机，未采取技术措施确保安全。

四是监管部门安全监督检查工作不够全面。属地、监管部门落实安全生产监督管理责任不到位，未及时发现企业开展事故风险辨识不全面、管控措施落实不到位等问题。

七、事故整改和防范措施

（一）切实落实企业主体责任。生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规和标准规范，建立完善安全生产规章制度，并严格按照安全生产法律法规、规章制度等要求对从业人员开展安全生产教育和培训，提升员工安全意识，建立完善岗位安全操作规程，落实岗位安全责任。

（二）切实提升隐患排查治理能力水平。属地镇街及行业监管部门要加强安全监督管理工作，努力提升指导服务企业安全生产工作能力水平，督促指导企业防风险、查隐患。真正落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，定期开展风险分析研判等工作，形成工作合力。

（三）切实提升企业安全管理水平。督促企业依法依规开展安全生产教育培训和应急演练，加强隐患排查治理，严格现场管理。严格落实岗位安全生产责任制，针对重点岗位制定完善风险管控措施，对存在事故风险的重要生产设备、生产环节加强自动控制技术防范，切实提升设备本质安全水平。