2024年11月19日9时6分许，山东盛元重工机械有限责任公司加工车间在利用铣镗床加工塔吊零部件时发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约119万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号，2022年4月25日经山东省人民政府令第349号修订）等有关法律法规的规定，文登区人民政府于2024年11月22日成立了由区应急管理局、公安分局、区工业和信息化局、区市场监督管理局、葛家镇人民政府、区总工会组成的威海文登山东盛元重工机械有限责任公司“11·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），同时邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，并对有关责任单位、责任人员提出了处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，威海文登山东盛元重工机械有限责任公司“11·19”一般机械伤害事故是一起因现场员工安全意识不强，危险操作导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故企业相关情况

山东盛元重工机械有限责任公司（以下简称盛元重机），统一社会信用代码：91371081MAxxxxxxxx；法定代表人：杨xx；成立时间：2018年9月13日；注册资本：壹仟伍佰万元整；住所：山东省威海市文登区葛家镇xxxxxxxx；经营范围：起重机制造及销售、安装、维修；备案范围内的货物及技术进出口。

（二）事故设备基本情况

涉事卧式铣镗床：型号：T611C ；生产厂家：汉川机床有限责任公司；生产日期：2005年7月。设备规格参数：主轴直径：110mm，镗孔直径：240mm，主轴中心至表面距离：775mm，机床外形尺寸：5000×3150×2800mm，工作台尺寸：1010×1320mm，主轴转速：12-950rpm，主电机功率：6.5-8kw。

（三）事故发生单位安全管理情况

盛元重机于2024年5月30日取得了起重机械制造（含安装、改造、修理）类特种设备生产许可证，有效期至2028年5月29日，发证机关为山东省市场监督管理局；该公司制定有《安全生产管理制度》《设备安全生产操作规程》《全员安全生产责任清单》，配备有兼职安全员，明确了各岗位安全生产的具体职责；该公司依据《安全生产管理制度》制定了《安全生产年度考核计划》；该公司制定了《2024年度教育培训计划》《2024年度应急演练计划》《2024年度隐患排查治理计划》《生产安全事故应急预案》，并按照计划对员工开展了复工复产开工第一课、重大事故隐患判定标准学习培训等11次教育培训及机械伤害事故现场处置、触电事故现场处置、火灾事故现场处置等5次应急演练；根据该公司提供的《晨会记录》《现场检查清单》《设备日常保养卡》《劳保用品发放记录》等，该公司能够每日召开晨会并按规定频次进行隐患排查、设备保养、劳保用品发放。

（四）事故发生经过

2024年11月19日上午，铣镗床操作工吕xx在铣镗床工位给塔机支腿钻孔，9时6分许，给塔机支腿钻完前孔后，因产生的废屑影响到继续钻后孔，吕xx在未停机的状态下手拿铁棒清理镗孔中的废屑，在清理时工作服不慎被转动的主轴缠绕，随之将吕xx整个身体卷起来旋转甩动了六圈，相邻工位的钻床操作工于xx发现后，立即跑到铣镗床操作区域将铣镗床断电，由于惯性吕xx又被甩动三圈后停了下来，躺在铣镗床工作台上。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，钻床操作工于xx立即向车间主任杨x报告。杨x安排车间副主任王x显拨打了120急救电话，并安排车间工人拨打119救援电话，然后向公司办公室主任李xx报告了事故情况，李xx接到报告后立即向公司法人杨xx报告。9时20分许，杨xx接到报告后，向葛家镇应急安全中心主任王x贵报告了事故情况。9时45分许，120救护车将吕xx送到威海市中心医院抢救，10时许，吕xx无生命体征，宣告死亡。随后，盛元重机向葛家镇政府、区应急管理局报告了吕xx已经死亡的情况，葛家镇政府先后向区应急管理局、区委区政府报告了事故情况。区应急管理局按照规定向区委区政府和威海市应急管理局报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

9时6分，盛元重机工人于xx发现吕xx被搅在镗床上，立即跑过去将铣镗床断电并向正在车间外的车间主任杨x报告，车间主任杨x第一时间安排在场员工展开救援，同时安排人员拨打了120急救电话和119救援电话，并安排人员到厂区门口等待救援车辆到来后及时做好引导。

葛家镇政府接到报告后立即启动应急响应，于9时30分左右组织工作人员前往现场指导盛元重机开展现场处置及伤员救治工作，并指导盛元重机将事故现场进行了封锁。10时15分，经工作人员评估，该事故没有进一步扩大或发生次生灾害的风险，葛家镇政府终止应急响应。

文登区政府及应急管理局等相关部门接到报告后立即组织工作人员赶赴现场进行了勘察取证工作，并督促葛家镇政府和盛元重机做好善后抚恤工作。

（三）事故善后情况

事故发生后，事故调查组协调葛家镇政府与盛元重机联合成立了善后工作组，积极做好死者家属安抚工作，双方经协商达成一致，已完成抚恤善后工作。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，盛元重机能够按照公司《生产安全事故应急预案》，立即组织对伤者开展救治，按照相关规定报告事故情况，并妥善做好善后工作。葛家镇政府、文登区政府及相关部门能够及时组织人员赴现场勘察和取证，及时做好事故信息上报工作。该事故处置得当，未发生次生灾害，未产生社会舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

盛元重机铣镗床操作工吕xx安全意识淡薄，因常年从事铣镗床操作工作，存在侥幸心理，在铣镗床未停机状态下清理废屑，导致衣服被铣镗床主轴缠绕，身体卷入铣镗床，造成事故发生。

（二）间接原因分析

一是盛元重机主体责任未落实。盛元重机铣镗床《安全操作规程》未对清理铣镗床作业过程中产生废屑影响作业的环节明确风险管控措施。

二是盛元重机教育培训组织不严谨。盛元重机按照年度教育培训计划开展了教育培训，但在教育培训考核签到表中多次出现员工签名笔迹雷同，如7月18日、8月19日的签到表；也有同一名员工前后签名笔迹明显不同的情况，如吕xx等人的前后签到笔迹。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对企业责任人员的处理建议

1．吕xx，在进行铣镗床作业时安全意识不强，危险操作导致衣服被铣镗床主轴缠绕，身体卷入铣镗床，对事故发生有直接责任。因其在事故中死亡，不予追究相关责任。

2．纪xx，山东盛元重工机械有限责任公司安全员。未对铣镗床安全风险进行全面有效识别，未及时发现并消除清理铣镗床作业过程中产生废屑影响作业的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：…（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，对事故发生负有管理责任。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他责任人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”及《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号，2024年3月1日起施行）第二十条“事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20%至30%的罚款”的规定，给予其2023年度年收入20%至30%罚款的行政处罚。

3．杨xx，山东盛元重工机械有限责任公司法定代表人，该公司主要负责人，负责公司全面工作。未严格落实车间生产作业的风险管控措施，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：…（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有领导责任。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般生产安全事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”及《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号，2024年3月1日起施行）第十九条第一项“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入40%的罚款”的规定，给予其2023年度年收入40%罚款的行政处罚。

（二）对相关监管人员的处理建议

1．宫xx，葛家镇人民政府应急安全中心工作人员，负责盛元重机的日常监督检查工作，在日常督导检查中未发现盛元重机铣镗床《安全操作规程》存在漏洞，未发现盛元重机教育培训组织不严谨等问题，对事故发生负有管理责任。建议由葛家镇党委按照干部管理权限对其批评教育，并责令其作出书面检讨。

（三）对责任单位的处理建议

1．山东盛元重工机械有限责任公司。安全生产主体责任落实不到位，对清理铣镗床作业过程中产生废屑影响作业的环节未明确风险管控措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”的规定，对事故发生负有管理责任。建议由文登区应急管理局参照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”及《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号，2024年3月1日起施行）第十四条第（二）项“事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款”的规定，对山东盛元重工机械有限责任公司给予罚款的行政处罚。对于该企业可能涉及的其他安全生产管理问题，建议由葛家镇人民政府另行督促规范整改。

2．葛家镇人民政府。未有效落实安全生产属地管理责任，对事故的发生负有监管责任，责成其向文登区人民政府作出书面检查。

五、责任单位存在的主要问题及教训

一是风险识别不到位。盛元重机虽制定了各岗位安全操作规程，但安全操作规程的制定缺乏系统性与前瞻性，仅针对常见风险点进行了明确，对潜在风险未及时纳入识别范畴，且未将日常工作中已经发现的风险点，如铣镗床操作工清理废屑时必须停机作业，及时写入铣镗床《安全操作规程》。

二是教育培训不严谨。盛元重机虽制定了安全教育培训计划，但在进行安全教育培训时仅满足于将教育培训内容传达给员工，教育培训考核签到表员工前后签字笔迹雷同，企业组织教育培训不认真、不严谨，将培训停留于表面，而未关注培训的实际效果，员工未真正将培训学到的安全生产知识转化为行动自觉。

三是隐患排查不认真。盛元重机虽制定了隐患排查制度，规定了定期排查的流程与要求，但从检查记录来看，巡查检查仅仅是安排人员在各区域巡查一圈在检查记录表上打勾，近半年的检查未发现任何问题，没有突出隐蔽部位、关键环节及员工可能出现违章操作的点位进行重点检查，并未真正将隐患排查当成保障安全生产的关键环节，高标准深入排查，严要求力抓整改，使诸多潜在风险长期潜伏，没有得到及时处理。

六、事故整改和防范措施

（一）强化属地与职能部门监管担当。属地政府和相关职能部门要从讲政治的高度出发，把坚决遏制生产安全事故发生作为重要政治任务抓紧抓实。属地政府要严格落实安全生产属地管理责任，完善监管网络，建立动态监管台账，全面掌握企业安全生产情况。工业和信息化局、市场监督管理局等部门要按照“三管三必须”要求，积极引导企业进行技术改造和产业升级，提升本质安全水平，以实际行动守护人民群众生命财产安全。

（二）切实增强企业隐患排查效果。企业要构建科学的隐患排查体系，根据生产流程、设备运行特点以及过往事故高发区域，制定针对性的排查计划，确保无死角、全方位排查隐患。企业要加强对隐患排查工作的监督力度，建立健全安全生产责任追究制度，设立内部举报机制，对隐患排查人员敷衍塞责等原因导致的安全责任不落实，严格追究相关人员的责任，促使隐患排查人员认真履职，确保隐患排查工作扎实有效。

（三）真正将教育培训落到实处。企业要结合正在开展的治本攻坚三年行动，进一步优化培训内容，加强事故警示教育，尤其是本企业或同行业类似事故案例，让员工深刻认识到违规操作的严重后果。同时要结合设备的更新和新技术的应用，及时更新培训内容，确保员工掌握最新的安全操作知识。

（四）着力提升应急演练与应急处置效能。企业要制定科学完善的应急演练计划，根据自身风险特点，涵盖火灾、泄漏、机械伤害等多种可能发生的事故场景，明确演练的频次、规模和参与人员。在演练过程中，注重流程的实战化模拟，优化演练流程，确保演练能够真实反映应急处置的各个环节。加强应急演练后的总结评估，针对演练中暴露的问题，如响应迟缓、协同不畅等，及时对应急预案进行修订完善，确保在事故发生时能够迅速、有效地开展应急处置工作，最大限度减少事故损失。