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“跟人发生争执动手住院了， 报不报？” “帮邻居干活从梯子掉下来伤着了， 报不报？” “给老板干活手被机器轧了， 报不报？” “去国外旅游不小心摔骨折了， 报不报？” “一直没宝宝，做试管报不报？” …… 以上这些情况医保到底报不报销呢？ 答案是——不报！ 我们来看下 哪些情况 医保不予报销 应当由第三人负担的 医保不报 赵大爷买菜回家的路上，被一辆闯红灯的电动车撞倒了，对方表示要带赵大爷就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，可以报销，让对方赶紧上班。 赵大爷这种情况医保是不能报销的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。 如果赵大爷自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，涉及到欺诈骗保，是违法行为。 除交通事故，因吸毒戒毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为导致意外伤害的，医保不予报销。 属于工伤保险支付范围的 医保不报 李阿姨在生产车间工作时被机器轧伤，到医院就医花了不少钱，想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。 《社会保险法》规定，工伤产生的医疗费用，应当从工伤保险基金中支付的，医保基金不予支付。如果是因工受伤产生的医疗费，要按工伤保险规定认定工伤，再向工伤保险经办机构申请工伤报销。所以李阿姨的医疗费用应由工伤保险支付，医保不给予支付。 属于公共卫生 医保不报 胡先生给刚出生的孩子接种卡介苗和乙肝疫苗，在接种疫苗的时候被告知并不需要医保报销，因为这些儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围内，不需要医保来报销。 《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；《基本医疗保险用药管理暂行办法》指出：预防性疫苗不纳入医保支付范围。而属于预防性疫苗的水痘疫苗、狂犬疫苗、肺炎疫苗等，医保不报销。 重大疾病尤其是传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防监控医治，免疫接种等项目都属于公共卫生范围。 出国治病、境外就医 医保不报 王先生的儿子在国外旅游时不小心摔了一跤，导致眼睛受伤，胳膊骨折，在当地的医院进行诊治。回国后想报销被告知不可以。 《社会保险法》规定，在境外发生的医疗费用，医保不予报销。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。 非医保目录不报 医保三大目录（1医保药品目录2医保诊疗项目目录3医疗服务设施目录）外的药品、设施、项目等，医保均不报销。 1、医保药品目录：分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。 如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。 2、诊疗项目目录：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由价格部门制定了收费标准的诊疗项目。 如：挂号费，出诊费，病历工本费，美容、整容项目，减肥、增高项目，预防、保健项目，医疗事故鉴定，近视眼矫正，各种不育（孕）症、性功能障碍检查治疗等不能报销。 于女士去药店买了好几瓶保健品，用医保卡付款时被告知不可以使用医保。 医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，不管是健康体检还是养生保健，都不属于治疗范畴，医保不报。 3、医疗服务设施目录：定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。 如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。 |
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