2025年，区医保局以习近平法治思想为引领，紧扣法治政府建设核心目标，将法治思维贯穿于医保工作的全过程，在思想引领、执法规范、智能监管、普法服务、改革赋能等方面精准发力，为全区医保事业高质量发展筑牢法治根基。现将2025年度法治政府建设情况报告如下：

一、2025年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化思想引领，筑牢法治根基

认真学习贯彻习近平法治思想，局党组将其纳入理论学习中心组年度学习计划，开展专题研讨，深刻把握核心要义和实践要求。组织干部职工系统学习《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，不断提升法治素养。依托“宪法宣传周”“基金监管宣传月”等重要节点，集中开展法治宣传，营造了尊法学法守法用法的浓厚氛围。

（二）健全制度机制，规范权力运行

强化组织领导与责任落实。坚持党对法治建设的全面领导，严格执行局主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。召开专题会议研究部署，确保法治建设各项决策部署落到实处。

严格规范行政执法行为。全面应用“鲁执法”平台，实现检查计划公示、入企扫码备案、执法全过程记录，确保执法活动透明、规范、可追溯。深化“双随机、一公开”监管，全年组织开展联合检查10批次，提升了监管的公平性和规范性。创新构建“前置指导 + 规范执法 + 典型警示”三位一体执法模式，聚焦医保基金安全，通过开展合规培训、推送违规案例、发放负面清单，前置防控风险，实现辖区28家医院、370家药店诊所监管全覆盖，有效提升医药机构合规意识。

健全内控机制，聚焦基金筹集、拨付、使用等关键环节，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。定期开展基金运行动态分析与风险监测，主动防范化解风险。严格执行民主集中制和党风廉政建设各项规定，规范基金拨付、重大案件处理等决策程序，确保权力始终在法治轨道上运行。

（三）创新监管方式，提升治理效能

深化智慧监管应用。积极运用大数据、人工智能等信息技术赋能基金监管。指导定点医疗机构更新支付规则库并深化系统对接。联合共建门诊慢特病基金监管系统，实现对诊疗行为的实时监测与智能分析，全年触发违规提醒1.1万次，推动监管模式从“事后处罚”向“事前预防、事中控制”转型。

拓展非现场监管覆盖面。搭建“互联网+视频监控”平台，覆盖全区200家定点零售药店，建立“线上巡查+线下核查”联动机制，大幅提升了监管效率和精准度。

构建协同联动监管格局。深化部门协作，建立健全与纪检监察、公安、卫生健康等九部门的基金监管联席会议制度，压实联动监管责任。全年召开联席会议4次，组织联合执法行动10批次，形成了信息共享、线索互移、执法协同的监管合力，织密了基金安全防护网。

（四）落实普法责任，优化服务环境

精准落实普法责任制。严格落实“谁执法谁普法”责任制。面向定点医药机构，开展医保政策专题宣讲，实现对全区28家定点医院、370家定点药店诊所的全覆盖。面向参保群众精准推送政策解读短信1.7万条，保障群众及时知晓权益变化。

推动普法与治理深度融合。将法治宣传教育嵌入医保管理服务全过程，在执法检查、协议管理、经办服务中同步开展普法。加强“医小保”智能客服应用，依法及时回应群众诉求、化解矛盾纠纷，有效提升了参保群众的法治意识与守法自觉。

（五）强化法治保障，服务改革发展

保障重点改革平稳落地。运用法治思维和方式推动门诊共济保障等改革措施顺利实施，确保改革于法有据、衔接顺畅。建立基金拒付与医师诊疗行为挂钩机制，强化了对医疗服务行为的法治化约束。

提升政务服务法治化水平。研发推广“文馨医保”公共服务辅助信息系统，推动经办服务向智能化、多维模式转型，提升了服务便捷性和规范化水平。持续优化经办系统功能，推动更多医保服务事项“一网通办”“就近办”。

二、2025年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）智慧监管的深度与广度有待拓展。现有智能监管系统规则库和知识库需随政策变化及违规新形态动态优化，智能化预警预判和深度分析能力有待提升。部分执法人员运用大数据等现代信息技术进行线索挖掘、分析研判的能力尚需加强。

（二）部分定点医药机构合规基础有待夯实。部分医药机构因规模小、专业力量不足，对医保法规政策理解不透，内部管理不够规范，合规经营的基础较为薄弱，从源头上防范违规风险的压力较大，其自觉守法的内生动力有待进一步激发。

（三）普法宣传的精准性与实效性有待增强。针对不同规模医药机构、不同参保人群的差异化、个性化普法不足，宣传形式与受众实际需求的结合紧密度有待提高。

三、2025年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的情况

（一）带头深化学习，筑牢思想根基。坚持将习近平法治思想作为党组理论学习核心内容，主持专题学习，带头研学并组织深入研讨。注重学用结合，在谋划推进门诊共济保障改革、基金监管专项整治等重点工作时，自觉运用法治思维破解难题，推动将学习成果转化为工作实效。

（二）狠抓决策执行，确保法治落地。坚决贯彻落实中央关于全面依法治国的决策部署，确保医保各项工作始终在法治框架内开展。严格执行重大行政决策程序规定，强化政策落实的刚性约束。

（三）聚焦关键环节，强力部署推动。对法治建设重要任务亲自抓、负总责。牵头部署医保基金管理突出问题专项整治，主持制定方案、组建专班。推动跨部门监管协作，有效凝聚监管合力。创新“智慧+监管”模式，促进监管向事前事中延伸。

（四）严守纪律规矩，规范履职用权。严格规范涉企行政执法检查，推动“鲁执法”平台应用全覆盖，推行规范执法。着力提升服务效能。严守防止干预司法“三个规定”，自觉维护司法权威，未发生相关违规情况。

四、2026年推进法治政府建设的主要安排

（一）持续强化习近平法治思想学习贯彻。将其作为党组学习和干部教育培训的必修课，深化研究阐释，加强学用转化，提升运用法治思维和法治方式解决实际问题的能力。

（二）着力提升行政执法规范化专业化水平。制定实施年度法治培训计划，每月开展专题学习。定期组织行政处罚案卷评查。完善执法制度，细化“双随机、一公开”监管细则，健全行政处罚裁量基准，全面严格落实行政执法“三项制度”。

（三）聚力构建智慧协同长效监管新格局。深化智慧监管应用，持续优化规则模型，提升风险预警和穿透式分析能力。健全协同监管机制，深化部门协作，通过召开联合研判会，优化线索移交、联合执法、结果反馈等流程，形成监管闭环。强化信用管理与指导服务，完善定点医药机构信用评价管理体系，强化评价结果运用，实施分级分类监管。加大对新增定点机构的合规指导力度，开展“点对点”辅导，提升其规范运营能力。

（四）深入推进精准普法与依法治理融合。创新普法形式，积极运用短视频、情景剧、以案释法等宣传手段，增强法治文化吸引力。持续优化“文馨医保”“医小保”等智能化服务平台功能，提升医保公共法律服务的可及性和满意度，推动医保领域法治社会建设取得新成效。