为规范医保定点医药机构监督管理，提升行政执法透明度与监管效能，严格规范公正文明执法，切实守护医疗保障基金安全，维护群众“看病钱”“救命钱”，全面推进“双随机、一公开”监管工作落地落实，结合本区医保监管工作实际，制定本细则。

一、总体要求

深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于“双随机、一公开”监管工作的部署要求，坚持全面覆盖、规范透明、问题导向、协同推进原则，大力推广随机抽查监管模式，创新医保定点医药机构监管方式，强化社会监督，压实监管责任，提升医保基金监管的精准性、有效性，构建法治化、规范化、科学化的医保监管体系。

二、基本原则

1.依法监管原则：严格执行医疗保障、行政执法等相关法律法规和规章，规范事中事后监管流程，明确监管权责边界，做到法定职责必须为、法无授权不可为，确保抽查检查工作依法有序开展。

2.公开公正原则：坚持公平、公正、文明执法，规范抽查事项、随机抽取、检查流程、结果处理、信息公示等全环节工作，主动接受社会监督，保障检查对象合法权益，提升执法公信力。

3.协同高效原则：建立健全跨部门联合抽查机制，加强区医保局与区卫生健康局、区市场监管局的纵向联通、横向协调，整合监管资源，形成监管合力，避免重复检查，提升监管工作效率。

4.分类监管原则：聚焦医保基金使用风险点，对不同信用状况、违法违规记录的检查对象实行差异化监管，对问题突出的对象加大抽查力度，实现精准监管、靶向监管。

5.优化营商原则：统筹监管与服务，对省、市级“双随机、一公开”已抽取的本区检查对象，不再开展同类抽查，减轻市场主体负担，营造法治化、市场化、便利化的营商环境。

三、抽查检查事项与对象

（一）抽查事项

对纳入医保支付范围的医疗服务行为、医疗费用及医保经办业务开展全流程监督检查，重点核查医保基金使用合规性。

（二）抽查对象

威海市文登区内2026年以来曾被协议处理的定点零售药店、社会办定点医疗机构。

四、组织实施部门

发起部门：威海市文登区医疗保障局，牵头统筹抽查检查工作全流程。

配合部门：威海市文登区卫生健康局、威海市文登区市场监督管理局，按职责分工参与联合检查，提供执法支持。

五、工作任务

(一）制定公布随机抽查事项清单和抽查计划。严格依据法律法规规章的规定，结合部门行政权力清单和部门责任清单，制定随机抽查事项清单和年度抽查计划，明确抽查依据、对象、内容、方式、比例和频次等。

(二）建立“双随机”抽查机制。

1.建立执法检查人员名录库。明确执法人员的姓名、单位、职务、执法证号、执法证有效期、执法类型等，同时根据人员单位变动、岗位调整等因素实施动态调整。

2.建立检查对象名录库。执法对象名录库包含统一社会信用代码/注册号、检查对象名称、法定代表人/负责人等基础信息。

(三）明确随机抽查的比例和频次。对投诉举报多、列入信用黑名单或有严重违法违规记录等情况的定点医药机构，要加大随机抽查的力度。

(四）建立抽查信息公开机制。

1、按照公开为常态、不公开为例外的原则，对抽查依据、抽查主体、抽查事项、抽查方式、抽查程序和抽查结果实行公开（涉及商业秘密的内容除外）。坚持谁抽查、谁负责、谁公示，通过本级政府门户网站向社会公示，接受社会监督。

2、依法处罚。对抽查发现的违法行为，要依法加大惩处力度；属于其他部门管辖的，及时移交相关部门查处；涉嫌犯罪的，依法移送公安机关或司法机关。

六、工作要求

（一）加强组织领导

“双随机、一公开”工作是完善事中事后监管的关键环节，是创新执法检查的重要举措。坚持主要领导对随机抽查工作亲自抓，分管领导具体抓，认真履行法定监管职责，切实推动各项工作落到实处。

（二）强化队伍建设

加强执法队伍专业化、规范化建设，定期组织执法人员开展医保政策、行政执法规范、证据收集、跨部门协同等方面的培训，提升执法人员法治意识、专业能力和文明执法水平，确保执法行为规范、精准、高效。

（三）注重协同配合

建立区医保局、区卫生健康局、区市场监管局常态化沟通协调机制，定期共享监管数据、互通工作信息、协同处理违规行为；联合检查过程中，各部门各司其职、密切配合，形成监管合力，提升抽查工作整体效能。

（四）广泛宣传引导

充分利用政府门户网站、微信公众号、报纸、电视等各类媒介，广泛宣传医保基金“双随机、一公开”监管工作的意义、政策和成效，解读医保基金使用规范要求；适时曝光典型违法违规案例，形成有效震慑，引导定点医药机构依法依规经营，营造全社会共同守护医保基金的良好舆论氛围。

（五）严守工作纪律

执法检查人员严格遵守党风廉政建设规定和工作纪律，坚持依法行政、廉洁执法、秉公办事，不徇私情、不谋私利；严禁向检查对象索取或收受财物、接受宴请，严禁泄露抽查工作未公开信息；对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规依纪追究责任，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

（六）做好档案管理

对抽查检查工作全过程资料进行整理归档，包括抽查计划、抽取记录、检查笔录、证据材料、检查报告、整改材料、处理结果、公示信息等，实行电子化和纸质化双重管理，专人负责、专柜存放，确保档案完整、安全，实现监管工作全程可追溯。

七、附则

1.本细则根据国家、省、市医疗保障监管政策调整及本区工作实际开展情况，可适时动态调整，调整后及时向社会公布；

2.本细则由威海市文登区医疗保障局负责解释；

3.本细则自发布之日起施行，有效期至2026年12月31日。